Ik woon in
—Kies een optie—Gemeente ’s-HertogenboschGemeente Vught

Alleen mensen die woonachtig zijn in de gemeenten ’s-Hertogenbosch of Vught kunnen zich aanmelden.

Ik woon zelfstandig (Buddyhulp helpt cliënten die zelfstandig wonen)
—Kies een optie—JaNee

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht
—Kies een optie—VrouwManAnders

Geboortedatum

Burgelijke staat
—Kies een optie—AlleenstaandSamenwonendGehuwdGescheidenWeduwe

Contactgegevens

E-mailadres

Telefoonnummer

Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Overige

Ik zoek een buddy
—Kies een optie—Omdat ik een ernstige, chronische en/of levensbedreigende ziekte heb en ondersteuning kan gebruikenOmdat ik een psychiatrische verleden heb en iemand zoek die me vooruit kan helpenOmdat ik een ex-verslaafde ben en iemand zoek die me vooruit kan helpenOmdat ik eenzaam ben en iemand zoek de me hieruit kan helpenAndere reden

Toelichting

Indien van toepassing

Naam eventuele doorverwijzer

Telefoon eventuele doorverwijzer

E-mailadres eventuele doorverwijzer

Ik ga akkoord met het Privacybeleid